형인재 한약 비대면 처방 설문지 체질 맞춤 한약 비대면 처방을 위한 온라인 설문지입니다.원내에서 사용하는 대면 설문과 동일한 내용으로, 모든 질문에 중복 체크가 가능합니다. 온라인 설문 응답에 적합하도록 질문 순서 및 안내가변경된 부분이 있으나, 전체 내용에는 이상 없습니다.만약 나의 상태에 적합한 표현이 없다면각 질문의 ‘기타’칸에 편히 작성해주세요. ※ 모든 칸을 작성해주셔야 접수가 가능합니다! 11. 기본 정보22. 주 증상·병력33. 한열·조습·소화·대변·소변44. 수면·땀·월경55. 혈·신·기·정 이름을 말씀해주세요.(Required)휴대폰 번호를 말씀해주세요. (예: 01012345678)(Required)이메일 주소를 말씀해주세요. 성별을 말씀해주세요.(Required) 여성 남성 Other 만 나이를 말씀해주세요.(Required) 1. 가장 불편한 증상을 말씀해주세요.(Required)2. 현재 복용 중인 약물을 모두 말씀해주세요. (없을 경우 '없음' 작성)(Required)3. 현재 혹은 과거에 앓았던 질환 또는 수술에 대해 말씀해주세요. (없을 경우 '없음' 작성)(Required)4. 평소 몸 상태가 나빠질 때면 꼭 나타나는 증상이 있나요? (예: 잠을 못 잤을 때 머리가 아프다)(Required) 5. 평소 한열 관련 증상을 말씀해주세요.(Required) 더위를 많이 타는 편이다 추위를 많이 타는 편이다 찬물을 마시는 것을 좋아한다 따뜻한 물을 마시는 것을 좋아한다 여름에 선풍기나 에어컨 바람을 쐬는 것이 좋다 여름에 선풍기나 에어컨 바람을 쐬는 것이 싫다 얼굴이 달아오르거나 화끈거릴 때가 있다 찬 음식을 먹으면 설사를 한다 사우나가 답답하여 잘 들어가지 못한다 한열 관련 문제가 없다 5-1. 신체 일부가 차가운가요?(Required) 손 발 윗배 아랫배 신체 일부가 특별히 차갑지 않다 몸이 건조한가요?(Required) 눈 코 입 입술 목구멍 피부 신체 일부가 특별히 건조하지 않다 평소 몸이 붓는 편인가요?(Required) 몸이 잘 붓는 편이다 몸이 잘 붓지 않는다 7-1. 얼마나 자주 몸이 붓나요? (예: 주 3회 (오전/오후)에 (얼굴/손/다리/발)이 붓는다.)(Required)평소 소화 상태를 말씀해주세요.(Required) 자주 체하는 편이다 더부룩하다 속이 쓰리다 신물이 올라온다 트림이 많다 메슥거리거나 울렁거린다 차멀미가 있다 음식이 목이나 가슴에 걸려서 내려가지 않는 느낌이 든다 배에서 꾸륵꾸륵 소리가 난다 소화 관련 문제가 없다 8-1. 평소 식욕과 소화에 대해 말씀해주세요. (예: 식욕이 (좋다/보통/없다), 소화가 (잘 된다/보통/잘 되지 않는다))(Required)평소 대변 상태를 말씀해주세요.(Required) 배에 가스가 많이 차거나 방귀가 잦다 종종 변비약을 복용한다 장염에 자주 걸리는 편이다 대변 관련 문제가 없다 9-1. 대변의 빈도를 말씀해주세요. (예: 2일 1회, 대체로 (변비/설사/정상변)에 가깝다.)(Required)평소 소변 상태를 말씀해주세요.(Required) 소변 때문에 잠을 깬다 (‘기타’란에 하루 몇 회 깨는지 기재해주세요.) 잔뇨감이 있다 요실금이 있다 컨디션이 안 좋으면 소변이 불편해진다 방광염이 자주 생긴다 소변 관련 문제가 없다 10-1. 소변의 빈도를 말씀해주세요. (예: 하루 5회)(Required) 평소 수면 상태를 말씀해주세요.(Required) 잠들기가 힘들다 깊은 잠에 들지 못한다 자다가 중간에 자주 깬다 평소 꿈을 많이 꾼다 수면 관련 문제가 없다 11-1. 평소 수면 습관을 말씀해주세요. (예: 12시에 잠들고, 6시에 일어난다. 하루 평균 6시간 정도 잔다.)(Required)평소 땀 상태를 말씀해주세요.(Required) 땀이 잘 난다 땀이 잘 나지 않는다 땀을 내면 기분이 좋다 땀이 나면 지친다 땀 관련 문제가 없다 신체 중 유독 땀이 잘 나는 부위가 있나요?(Required) 얼굴 가슴 뒷목과 등 겨드랑이 손바닥 발바닥 특별히 땀이 잘 나는 부위가 없다 평소 월경 상태를 말씀해주세요. 월경 중이다 무월경을 앓고 있다 완경했다 임신 중이다 임신 경험을 말씀해주세요. 임신 경험이 없다 현재 임신 중이다 (‘기타’란에 몇 주차인지 작성해주세요.) 출산 경험이 있다 (‘기타’란에 몇 회인지 작성해주세요.) 자연분만 경험이 있다 제왕절개 경험이 있다 유산 경험이 있다 13-2. 생리 주기를 말씀해주세요. (예: 28일, 생리 주기가 (규칙적/불규칙)이다.)생리 전후의 상태에 대해 말씀해주세요. 으슬으슬 춥다 여기저기 아프다 두통 몸이 붓는다 신경이 예민해진다 속이 메슥거린다 소화불량 식욕 증가 변비 배에 가스가 찬다 아랫배에 핫팩 찜질을 하면 편해진다 냉대하가 많아 팬티라이너를 착용해야 한다 월경 전후 관련 문제가 없다 평소 냉대하의 색과 점도를 말씀해주세요. 백색 냉대하 황색 냉대하 물 같은 냉대하 덩어리진 냉대하 냉대하 관련 문제가 없다 13-5. 생리통과 생리 양에 관해 말씀해주세요. (예: 생리통이 (없다/약하다/보통이다/심하다). 생리양이 (적다/보통/많다/덩어리가 많다/색이 검다).)(Required) 혈血 (1)(Required) 뒷목과 어깨가 자주 뻐근하고 결린다 손발 혹은 팔다리가 저리거나 쥐(경련)가 난다 멍이 쉽게 들거나 오래 간다 두통이 있다 어지럼증이 있다 눈이 쉽게 피곤해진다 눈이 쉽게 충혈된다 눈이 쉽게 침침하다 손톱 발톱이 잘 깨지거나 갈라진다 눈꺼풀 등 근육이 떨린다 혈 관련 문제가 없다 혈血 (2)(Required) 술을 조금만 마셔도 얼굴이 붉어지거나 몸이 힘들어진다 피곤하면 몸살처럼 근육통이 자주 난다 간수치가 높은 편이다 지방간이 있다 간질환 관련 가족력이 있다 혈 관련 문제가 없다 신神(Required) 가슴이 답답하고 막힌 느낌이 있다 한숨을 자주 쉰다 작은 일에도 가슴이 두근거릴 때가 있다 남들보다 심하게 가슴이 두근거릴 때가 있다 숨이 깊이 안 들어가거나 호흡이 답답하다 쉽게 호흡이 가빠지거나 숨이 찬다 가슴이 답답해서 집에 오면 브래지어를 벗어야 한다 목이 조이는 옷이나 넥타이는 답답해서 착용하지 못한다 신 관련 문제가 없다 기氣(Required) 말을 많이 하면 기운이 빠지거나 어지럽다 말하는 것이 귀찮다 선풍기 바람을 쐬는 것이 싫다 에어컨 바람을 쐬는 것이 싫다 식은땀이 자주 난다 기 관련 문제가 없다 감기에 대해 말씀해주세요.(Required) 감기에 자주 걸리지 않는다 감기에 자주 걸린다 목감기 열감기 몸살감기 코감기 기침감기 비염에 대해 말씀해주세요.(Required) 비염을 앓고 있지 않다 사계절 내내 비염이 있다 환절기에만 비염이 있다 코막힘 재채기 콧물 가려움 정精(Required) 아침에 일어났을 때 몸이 뻣뻣하거나 통증이 있다 (‘기타’란에 허리/손가락/발목/발뒤꿈치 등 부위를 기재해주세요.) 관절에서 뚝뚝 뼈소리가 잘 나는 편이다 양치할 때 잇몸에서 피가 난다 치아가 시리거나 약하다 어려서부터 새치가 있었다 탈모가 있다 귀에서 소리가 난다 눈 앞에 날벌레나 머리카락같은 게 보인다 건망증이 심하다 발기력이 떨어지거나 조루 증상이 있는 것 같다 정 관련 문제가 없다 개인정보 수집·이용 동의합니다(Required) 개인정보 수집·이용 동의합니다형인재한의원(이하 ‘회사’라 한다)은 개인정보 보호법 제30조에 따라 정보 주체의 개인정보를 보호하고 이와 관련한 고충을 신속하고 원활하게 처리할 수 있도록 하기 위하여 다음과 같이 개인정보 처리지침을 수립, 공개합니다. 제1조 (개인정보의 처리목적) 회사는 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용 목적이 변경되는 경우에는 개인정보보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다. 1. 홈페이지 회원 가입 및 관리 회원 가입 의사 확인, 회원제 서비스 제공에 따른 본인 식별․인증, 회원자격 유지․관리, 제한적 본인확인제 시행에 따른 본인확인, 서비스 부정 이용 방지, 만 14세 미만 아동의 개인정보처리 시 법정대리인의 동의 여부 확인, 각종 고지․통지, 고충 처리 등을 목적으로 개인정보를 처리합니다. 2. 재화 또는 서비스 제공 물품 배송, 서비스 제공, 계약서 및 청구서 발송, 콘텐츠 제공, 맞춤서비스 제공, 본인인증, 연령인증, 요금 결제 및 정산, 채권추심 등을 목적으로 개인정보를 처리합니다. 3. 고충 처리 민원인의 신원 확인, 민원사항 확인, 사실조사를 위한 연락․통지, 처리 결과 통보 등의 목적으로 개인정보를 처리합니다. 제2조 (개인정보의 처리 및 보유기간) ① 회사는 법령에 따른 개인정보 보유, 이용 기간 또는 정보주체로부터 개인정보를 수집 시에 동의 받은 개인정보 보유, 이용 기간 내에서 개인정보를 처리, 보유합니다. ② 각각의 개인정보 처리 및 보유 기간은 다음과 같습니다. 1. 홈페이지 회원 가입 및 관리 : 사업자/단체 홈페이지 탈퇴 시까지 다만, 다음의 사유에 해당하는 경우에는 해당 사유 종료 시까지 1) 관계 법령 위반에 따른 수사, 조사 등이 진행 중인 경우에는 해당 수사, 조사 종료 시까지 2) 홈페이지 이용에 따른 채권 및 채무관계 잔존 시에는 해당 채권, 채무 관계 정산 시까지 2. 재화 또는 서비스 제공 : 재화․서비스 공급완료 및 요금결제․정산 완료 시까지 다만, 다음의 사유에 해당하는 경우에는 해당 기간 종료 시까지 1) 「전자상거래 등에서의 소비자 보호에 관한 법률」에 따른 표시․광고, 계약내용 및 이행 등 거래에 관한 기록 – 표시․광고에 관한 기록 : 6월 – 계약 또는 청약 철회, 대금결제, 재화 등의 공급기록 : 5년 – 소비자 불만 또는 분쟁 처리에 관한 기록 : 3년 2) 「통신비밀보호법」 제41조에 따른 통신사실확인자료 보관 – 가입자 전기통신일시, 개시․종료 시간, 상대방 가입자 번호, 사용도수, 발신기지국 위치추적자료 : 1년 – 컴퓨터 통신, 인터넷 로그 기록자료, 접속지 추적자료 : 3개월 제3조 (개인정보의 제3자 제공) ① 회사는 정보주체의 개인정보를 제1조(개인정보의 처리목적)에서 명시한 범위 내에서만 처리하며, 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. ② 회사는 다음과 같이 개인정보를 제3자에게 제공하고 있습니다. – 개인정보를 제공받는 자 : <예) (주) OOO 카드> – 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : <예) 이벤트 공동개최 등 업무제휴 및 제휴 신용카드 발급> – 제공하는 개인정보 항목 : <예) 성명, 주소, 전화번호, 이메일주소, 카드결제계좌정보> – 제공받는 자의 보유, 이용기간 : <예) 신용카드 발급계약에 따른 거래기간동안> 제4조(개인정보처리의 위탁) ① 회사는 원활한 개인정보 업무처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다. – 위탁받는 자 (수탁자) : (주)아임웹 – 위탁하는 업무의 내용 : 쇼핑몰 호스팅 서비스의 시스템 제공, 모바일 앱 서비스, 마케팅 서비스 및 부가, 제휴서비스 제공 및 알림톡, 친구톡, 문자메시지 발송대행 서비스 등 – 위탁받는 자 (수탁자) : OOO PG – 위탁하는 업무의 내용 : 결제 및 에스크로 업무 – 위탁받는 자 (수탁자) : OOO 택배 – 위탁하는 업무의 내용 : 상품 배송 업무 – 위탁받는 자 (수탁자) : OOO 고객센터 – 위탁하는 업무의 내용 : 고객상담 업무 – 위탁받는 자 (수탁자) : OOO – 위탁하는 업무의 내용 : 본인확인 업무 ② 회사는 위탁계약 체결 시 개인정보 보호법 제25조에 따라 위탁업무 수행목적 외 개인정보 처리금지, 기술적․관리적 보호조치, 재위탁 제한, 수탁자에 대한 관리․감독, 손해배상 등 책임에 관한 사항을 계약서 등 문서에 명시하고, 수탁자가 개인정보를 안전하게 처리하는지를 감독하고 있습니다. ③ 위탁업무의 내용이나 수탁자가 변경될 경우에는 지체없이 본 개인정보 처리방침을 통하여 공개하도록 하겠습니다. 제5조(이용자 및 법정대리인의 권리와 그 행사 방법) ① 정보주체는 회사에 대해 언제든지 다음 각 호의 개인정보 보호 관련 권리를 행사할 수 있습니다. 1. 개인정보 열람 요구 2. 오류 등이 있을 경우 정정 요구 3. 삭제요구 4. 처리정지 요구 ② 제1항에 따른 권리 행사는 회사에 대해 서면, 전화, 전자우편, 모사전송(FAX) 등을 통하여 하실 수 있으며 회사는 이에 대해 지체없이 조치하겠습니다. ③ 정보주체가 개인정보의 오류 등에 대한 정정 또는 삭제를 요구한 경우에는 회사는 정정 또는 삭제를 완료할 때까지 당해 개인정보를 이용하거나 제공하지 않습니다. ④ 제1항에 따른 권리 행사는 정보주체의 법정대리인이나 위임을 받은 자 등 대리인을 통하여 하실 수 있습니다. 이 경우 개인정보 보호법 시행규칙 별지 제11호 서식에 따른 위임장을 제출하셔야 합니다. ⑤ 정보주체는 개인정보 보호법 등 관계 법령을 위반하여 회사가 처리하고 있는 정보주체 본인이나 타인의 개인정보 및 사생활을 침해하여서는 아니 됩니다. 제6조(처리하는 개인정보 항목) 회사는 다음의 개인정보 항목을 처리하고 있습니다. 1. 홈페이지 회원 가입 및 관리 필수항목 : <예) 성명, 생년월일, 아이디, 비밀번호, 주소, 전화번호, 성별, 이메일주소, 아이핀번호> 선택항목 : <예) 결혼 여부, 관심 분야> 2. 재화 또는 서비스 제공 필수항목 : <예) 성명, 생년월일, 아이디, 비밀번호, 주소, 전화번호, 이메일주소, 아이핀번호, 신용카드번호, 은행계좌정보 등 결제정보> 선택항목 : <관심분야, 과거 구매내역> 3. 인터넷 서비스 이용과정에서 아래 개인정보 항목이 자동으로 생성되어 수집될 수 있습니다. IP주소, 쿠키, MAC주소, 서비스 이용기록, 방문기록, 불량 이용기록 등 제7조(개인정보의 파기) ① 회사는 개인정보 보유 기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체없이 해당 개인정보를 파기합니다. ② 정보주체로부터 동의받은 개인정보 보유 기간이 경과하거나 처리목적이 달성되었음에도 불구하고 다른 법령에 따라 개인정보를 계속 보존하여야 하는 경우에는, 해당 개인정보를 별도의 데이터베이스(DB)로 옮기거나 보관장소를 달리하여 보존합니다. ③ 개인정보 파기의 절차 및 방법은 다음과 같습니다. 1. 파기 절차 회사는 파기 사유가 발생한 개인정보를 선정하고, 회사의 개인정보 보호책임자의 승인을 받아 개인정보를 파기합니다. 2. 파기 방법 회사는 전자적 파일 형태로 기록․저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없도록 로우레밸포멧(Low Level Format) 등의 방법을 이용하여 파기하며, 종이 문서에 기록․저장된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각하여 파기합니다. 제8조(개인정보의 안전성 확보조치) 회사는 개인정보의 안전성 확보를 위해 다음과 같은 조치를 하고 있습니다. 1. 관리적 조치 : 내부관리계획 수립 및 시행, 정기적 직원 교육 등 2. 기술적 조치 : 개인정보처리시스템 등의 접근 권한 관리, 접근통제시스템 설치, 고유 식별정보 등의 암호화, 보안프로그램 설치 3. 물리적 조치 : 전산실, 자료보관실 등의 접근통제 제9조(개인정보 자동 수집 장치의 설치∙운영 및 거부에 관한 사항) ① 회사는 이용자에게 개별적인 맞춤 서비스를 제공하기 위해 이용정보를 저장하고 수시로 불러오는 ‘쿠키(cookie)’를 사용합니다. ② 쿠키는 웹사이트를 운영하는데 이용되는 서버(http)가 이용자의 컴퓨터 브라우저에 보내는 소량의 정보이며 이용자들의 컴퓨터 내의 하드디스크에 저장되기도 합니다. 가. 쿠키의 사용 목적: 이용자가 방문한 각 서비스와 웹 사이트들에 대한 방문 및 이용형태, 인기 검색어, 보안접속 여부, 등을 파악하여 이용자에게 최적화된 정보 제공을 위해 사용됩니다. 나. 쿠키의 설치∙운영 및 거부 : 웹브라우저 상단의 도구>인터넷 옵션>개인정보 메뉴의 옵션 설정을 통해 쿠키 저장을 거부 할 수 있습니다. 다. 쿠키 저장을 거부할 경우 맞춤형 서비스 이용에 어려움이 발생할 수 있습니다. 제10조(개인정보 보호책임자) ① 회사는 개인정보 처리에 관한 업무를 총괄해서 책임지고, 개인정보 처리와 관련한 정보주체의 불만 처리 및 피해구제 등을 위하여 아래와 같이 개인정보 보호책임자를 지정하고 있습니다. ▶ 개인정보 보호책임자 성명 : OOO 직책 : OOO 연락처 : <전화번호>, <이메일>, <팩스번호> ※ 개인정보 보호 담당부서로 연결됩니다. ▶ 개인정보 보호 담당부서 부서명 : OOO 팀 담당자 : OOO 연락처 : <전화번호>, <이메일>, <팩스번호> ② 정보주체께서는 회사의 서비스(또는 사업)을 이용하시면서 발생한 모든 개인정보 보호 관련 문의, 불만 처리, 피해구제 등에 관한 사항을 개인정보 보호책임자 및 담당부서로 문의하실 수 있습니다. 회사는 정보주체의 문의에 대해 지체없이 답변 및 처리해드릴 것입니다. 제11조(개인정보 열람청구) 정보주체는 개인정보 보호법 제35조에 따른 개인정보의 열람 청구를 아래의 부서에 할 수 있습니다. 회사는 정보주체의 개인정보 열람 청구가 신속하게 처리되도록 노력하겠습니다. ▶ 개인정보 열람청구 접수․처리 부서 부서명 : OOO 담당자 : OOO 연락처 : <전화번호>, <이메일>, <팩스번호> 제12조(권익침해 구제 방법) 정보주체는 아래의 기관에 대해 개인정보 침해에 대한 피해구제, 상담 등을 문의하실 수 있습니다. ▶ 개인정보 침해신고센터 (한국인터넷진흥원 운영) – 소관 업무 : 개인정보 침해사실 신고, 상담 신청 – 홈페이지 : privacy.kisa.or.kr – 전화 : (국번없이) 118 – 주소 : (58324) 전남 나주시 진흥길 9(빛가람동 301-2) 3층 개인정보침해신고센터 ▶ 개인정보 분쟁조정위원회 – 소관업무 : 개인정보 분쟁조정신청, 집단분쟁조정 (민사적 해결) – 홈페이지 : www.kopico.go.kr – 전화 : (국번없이) 1833-6972 – 주소 : (03171)서울특별시 종로구 세종대로 209 정부서울청사 4층 ▶ 대검찰청 사이버범죄수사단 : 02-3480-3573 (www.spo.go.kr) ▶ 경찰청 사이버안전국 : 182 (http://cyberbureau.police.go.kr) 제13조(개인정보 처리방침 시행 및 변경) 이 개인정보 처리방침은 20XX. 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